Психомоторика при хиперкинетичен синдром

Между психичното и моторното развитие в онтогенезата съществува сложно единство. Нормалното формиране и функциониране на всяка от системите - познавателна, моторна, езикова - обезпечава сходното развитие на останалите. Сред нарушенията, свързани с проблеми в психомоториката е хиперкинетичният синдром (ХС). Неяснотите при него са свързани с неизвестната етиология, неуточнената клинична картина и прогноза; като следствие на това са трудностите в диференциалната диагноза. Дълго време отнасян към различни групи нарушения по клиничните си прояви - Минимални мозъчни дисфункции (ММД), Задръжки в психичното развитие (ЗПР), Специфични обучителни трудности (СОТ) - в последната (десета) ревизия на Международната класификация на болестите е отделен като самостоятелен синдром заедно с останалите разстройства на психологичното развитие (F80-F89).
ХС се характеризира с ранно начало - признаците му се откриват още в кърмаческа възраст (лесна възбудимост, чест плач, липса на апетит и др.). Отбелязва се значително забавяне (от 3 мес. до 1 год.) в развитието на локомоцията както по време на поява на отделните етапи (пълзене, прохождане, тичане), така и по продължителността им. Общото впечатление, което прави хиперактивното дете, е необичайната живост, неуморяемост, непрестанната активност, която за сметка на количествените показатели е нецеленасочена, непланирана, хаотична. Все още е спорен въпросът дали общата дневна двигателна активност е много по-голяма от тази на другите деца или тя просто носи друг характер (А.Дж. Лийс, 1989). Двигателното безпокойство е генерализирано, т.е. проявява се постоянно и във всякакви ситуации. С него е свързан дефицитът на вниманието, който се демонстрира с неспособност за изпълнение на когнитивни задачи. При опит за насочване на вниманието и задържането му върху предмет/действие, ответната реакция (поради ограничаване на движението на цялото тяло) е свързана с агресия и/или хореиформни движения, обхващащи различни мускулни групи (особено на езика, лицето, шията, торса) и характеризиращи се с аритмичност и нерегулярност. Лесната възбудимост води до емоционална лабилност и агресивността се изразява в опити за удряне, ритане, чупене на предмети или нараняване на човека, станал причина за емоционалната реакция. Тъй като е налице лоша координация и недиференцираност на движенията, дори и този акт не може да бъде успешно проведен - детето пропуска или не улучва целта. След един-два неуспешни опита то загубва интерес и вниманието му се привлича от друг дразнител.
Недиференцираността на движенията се проявява и във фината, и в общата моторика. Походката е по-скоро тичане, отколкото ходене; стойката на тялото е приведена, центърът на тежестта е изместен напред, което нарушава равновесието при рязко спиране; координацията на движенията е лоша (особено при различни игри) - съдружната работа на двете ръце, координацията между ръце и стойка на тялото, неравномерно разпределената между двете половини на тялото тежест. Впечатление прави тромавостта, непохватността, наблюдавана при повечето деца с ХС (до 3/4 по данни на А.Дж. Лийс; 1989). Особено трудни се оказват сложни двигателни актове, изискващи добро ниво на координация (напр. каране на велосипед).
Друга характерна черта е липсата на постоянство в дейността, която е следствие от нарушеното или липсващо планиране. Логично е, че при по-голямата част от хиперкинетичните деца са особено отчетливи когнитивните, емоционалните и речевите нарушения. Страда цялостното постъпване и преработка на външната информация, оттам - развитие на познавателните процеси (абстрахиране, анализ, обобщение ...) и адекватният отговор (свързан с програмирането и моторното изпълнение). Хиперактивността е резултат от преобладаването на възбудния над задръжния процес. Балансът между тях определя нормалното ниво на реактивността и активността на индивида (свойства на темперамента), определящо действието на различните стимули, вида и силата им, както и насочеността на отговора. По отношение на стимулацията при децата с ХС често се наблюдава висока реактивност към слаби дразнители и обратното - ниска при силни, но реакцията в различни ситуации не е последователна. Най-често обхваща движения на цялото тяло, които са хаотични и могат да продължат дълго време след прекратяване на стимулацията.
Нарушената връзка между стимул и реакция, липсата на опит и понижената екстеро- и проприоцептивна чувствителност са в основата на понижените или липсващи защитни рефлекси. При игра на топка напр. хиперкинетичното дете “забравя” да простре ръце в очакване на подаването, не го прави дори когато топката е хвърлена срещу лицето му; липсва защитна реакция дори и при по-сериозна опасност - при преминаване пред коли, удар от пръчка и др. В тези и подобни ситуации не се наблюдават инстинктивните защитни движения.
Нарушенията в проприорецепторите затруднява усещането и осъзнаването на собственото тяло, неговата схема и положението му в пространството, както и опознаването на някои характеристики на предметите, свързани напр. с вибрационния усет. Така основната система за ориентация на човека, посочена от К. Бюлер - “тук-сега-аз” - се оказва разстроена. Не притежавайки способност за ориентация в пространството (още по-малко във времето), хиперкинетичното дете не може да впише и себе си в света. То се лута между предметите, движи се хаотично, непрестанно обсебва вниманието на околните, не застава на едно място.
Тези и още няколко характеристики са изброени в DSM-IV в графата “Хиперактивно - импулсивно поведение”. Придружаващите ги често симптоми на невнимание са изброени отделно, а двете са в обща рубрика “Дефицит на вниманието” (+/- хиперактивност). В МКБ-10 обаче разстройствата с дефицит на вниманието не се кодират самостоятелно с уговорката, че така групата на децата би се разширила много и защото знанията за засегнатите психологични процеси засега не са уточнени. Авторите обаче определят като задължителен диагностичен критерий при ХС наличието едновременно на хиперактивност и нарушено внимание. Второто се манифестира с преждевременно прекъсване и изоставяне на задачите. В по-тежки случаи изпълнението даже не се започва поради различни причини: нарушено разбиране, недоразвита моторика (особено фината), несформираност на отделните качества на вниманието - концентрация, продължителност, липса на синхрон между анализаторите (зрителен, слухов и двигателен).
За децата с ХС и речеви нарушения характерно е избягването на вербалната комуникация. От невербалните средства на общуване жестовете са по-рядко използвани за сметка на кинеми като водене на другия човек до определено място, извършването на цялото действие, за да предизвика изпълнението му от друг човек и т.н. Жестовете са група двигателни реакции, волеви по своята същност и с определена семантика и прагматическа насоченост. За хиперкинетичните деца те се оказват по-сложни поради своето съдържание и по-голямата си диференцираност. Участието в комуникативния акт изисква редуване на ролите говорител-слушател, спазване на нужната дистанция между участниците. Хиперкинетичните деца поддържат постоянен физически контакт със събеседника си (докосване, бутане, щипане, дърпане, галене), но понякога липсва контактът очи в очи; репликите на другия участник често се прекъсват, а реакцията е бурна, обхващаща цялото тяло.
Особено изразени са нарушенията на фината моторика. Спастичният мускулен тонус на пръстите на ръцете затруднява дейности като писане, рисуване, рязане. Лошата им координация води до чест неуспех при задачи за сглобяване и конструиране. В общия комплекс от терапевтични процедури основно място заемат упражненията за развиване качествата на вниманието и когнитивните задачи.